腎機能障害
- 急性腎障害（AKI）：
腎機能障害が数時間～数日で生じるもの。 - 亜急性腎障害：
腎機能障害が48時間以降～3カ月以内で生じるもの。 - 慢性腎臓病（CKD）：
次の2項目のいずれかまたは両方が3カ月以上持続した場合と定義している。
① 尿異常、画像診断、血液・病理で腎機能障害の存在が明らか、特に0.15g／gCr以上の蛋白尿（30mg/gCr以上のアルブミン尿）の存在
② GFR＜60mL/分/1.73m2
重症度分類
慢性腎臓病（CKD）の重症度分布
| 原疾患 | 蛋白尿区分 | A1 | A2 | A3 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 糖尿病 | 尿アルブミン定量 （mg/日） |
正常 | 微量 アルブミン尿 |
顕性 アルブミン尿 |
||
| 尿アルブミン／Cr比 （mg/gCr） |
＜30 | 30～299 | ≧300 | |||
| 高血圧、腎炎、多発性嚢胞腎、移植腎、不明、その他 | 尿アルブミン定量 （mg/日） |
正常 | 軽度 蛋白尿 |
高度 蛋白尿 |
||
| 尿アルブミン／Cr比 （mg/gCr） |
＜0.15 | 0.15～0.49 | ≧0.50 | |||
| GFR区分（mL/分/1.73m2） | G1 | 正常または高値 | ≧90 | |||
| G2 | 正常または軽度低下 | 60～89 | ||||
| G3a | 軽度～中等度低下 | 45～59 | ||||
| G3b | 中等度～高度低下 | 30～44 | ||||
| G4 | 高度低下 | 15～29 | ||||
| G5 | 末期腎不全（ESKD） | ＜15 | ||||
重症度は原疾患・GFR区分・蛋白尿区分を合わせたステージにより評価
CKDの重症度は、死亡・末期腎不全。心血管死発症のリスクを青■のステージを基準に、
黄色■ →薄赤■ →赤■ の順にステージが上昇するほどリスクは上昇。
腎機能障害原因分類
腎前性
- 経口摂取不良、下痢、不適切な利尿薬の使用によって生じる。
- ACE（アンジオテンシン変換酵素）阻害薬やNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）の内服では、輸入細動脈が収縮することで腎前性腎障害を起こすことがある。
腎性：腎血管性
- 腎臓の大小の血管疾患で生じる。「腎硬化症」「動脈硬化性の腎動脈狭窄」等。
腎性：糸球体性
- 糸球体疾患には、「一次性」と「二次性」がある。
- 糸球体腎炎において重要なのは、赤血球円柱や変形赤血球の出現である。ただし、変形赤血球は感度47％と低く、認めなくとも腎炎を除外することはできない。
- 高度な蛋白尿を伴い、変形赤血球・赤血球円柱を認めるのであれば「腎炎」を、また高度な蛋白尿（＞3.5g/日）を認め、尿沈渣の異常が軽度の場合は「ネフローゼ症候群」の鑑別を行う。
＜ 代表的な糸球体疾患 ＞
一次性
・IgA腎症
・膜性腎症
・微小変化型ネフローゼ症候群
・巣状分節性糸球体硬化症
・膜性増殖性糸球体腎炎
二次性
・糖尿病腎症
・ループス腎炎
・ANCA関連血管炎
・肝炎ウイルス関連腎症
腎性：間質性
- 急性尿細管壊死の場合は尿沈渣では、顆粒円柱が認められる。
- 多発性嚢胞腎を認める場合には、家族歴を確認する。
- 薬剤による急性間質性腎炎が一般的である。尿に白血球円柱がみられる。
腎後性
- 神経因性膀胱や前立腺肥大症による排尿障害でも、腎機能障害が生じることがある。
問診
- 「高血圧」や「糖尿病」など、リスクになりうる疾患も確認。
- 「感染症」「膠原病」「悪性腫瘍」「薬剤」などの原因確認。
検査
- 腎機能障害の初期検査：血清Cr、BUN、尿定性、尿沈渣、尿蛋白定量検査（随時での尿アルブミン/Cr比、尿蛋白/Cr比）、腹部エコー（腎形態、排尿障害、体液量）、尿試験紙
- 血清・尿蛋白電気泳動
診療チャート
